Arbitre10

: Mission Formation de l'Encadrement et de l'Emploi

sommaire Arbitres

INSCRIPTION FORMATION ARBITRE REGIONAL

SESSION 2002

NOM : PRENOM :

Date lieu de naissance :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Tel domicile : Tel professionnel :

Portable : Fax :

E-mail :

Numéro Licence : Club :

Profession :

Diplômes fédéraux ou qualifications fédérales :

Arbitre :
Entraîneur :
Moniteur :

Certificat restreint de Radiotéléphoniste (date d’obtention) :

Permis de conduire les bateaux à moteur (date d’obtention) :

Fluvial ancien permis : oui - non
Fluvial nouveau permis : C - S - PP
Mer ancien permis : A - B - C
Mer nouveau permis : carte mer – permis mer - permis côtier - permis hauturier.